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Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte
Bitte schicken Sie den ausgefüllten Fragebogen vor dem Erstgespräch bzw. vor der Behandlung für eine mögliche KinFlex® Reflextherapie an mich ab.
Bei mindestens 5 Ja-Antworten lohnt es sich, einen Termin zu vereinbaren 🙂
Gab es während der Schwangerschaft Auffälligkeiten körperlichen oder psychischen Ursprungs?
Ja
Nein
Weiß ich nicht
Gab es Komplikationen bei der Geburt? (Zange / Saugglocke / Nabelschnur um den Hals / sonstiges)
Ja
Nein
Sind Sie mahr als 2 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zur Welt gekommen
Ja
Nein
Kamen Sie durch einen Kaiserschnitt zur Welt? (Wunschkaiserschnitt, Notkaiserschnitt, medizinisch geplanter Kaiserschnitt)
Ja
Nein
War der Geburtsvorgang ungewöhnlich lange / kurz?
Ja
Nein
Weiß ich nicht
Wurde die Wehentätigkeit durch Medikamente gefördert/gehemmt?
Ja
Nein
Liegt eine Diagnose vor wie t.B. LRS, AD(H)S?
Ja
Nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Ja
Nein
Wenn ja, welche
Reagieren Sie besonders empfindlich auf Geräusche?
Ja
Nein
Reagieren Sie besonders empfindlich auf Helligkeit / Licht?
Ja
Nein
Haben Sie schnell/häufig Angst?
Ja
Nein
Haben Sie Gleichgewichtsprobleme? Schwindel?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Reiseübelkeit?
Ja
Nein
Sind Sie leicht reizbar oder wütend?
Ja
Nein
Können Sie schlecht mit Veränderungen umgehen? (entgegen der Routine)
Ja
Nein
Leiden Sie an Asthma, Allergien oder sind häufig erkältet?
Ja
Nein
Haben Sie häufig Verspannungen im Schulter- und/oder Nackenbereich?
Ja
Nein
Haben Sie Artikulationsprobleme? (Lispeln, Stottern, ...?)
Ja
Nein
Kauen Sie an Stiften und/oder Fingernägeln?
Ja
Nein
Drücken Sie beim Schreiben den Stift sehr fest auf?
Ja
Nein
Beobachten Sie bei sich eine eher unkoordinierte Grob- / Feinmotorik?
Ja
Nein
Knirschen Sie (nachts) mit den Zähnen?
Ja
Nein
Rollen Sie beim Gehen Ihre Zehen ein?
Ja
Nein
Haben Sie Orientierungsschwierigkeiten?
Ja
Nein
Haben Sie eine eher schlechte Raumoirientierung?
Ja
Nein
Schlingen Sie beim Sitzen die Beine um die Stuhlbeine oder sitzen gerne auf einem Bein?
Ja
Nein
Haben Sie Schwierigkeiten beim Brustschwimmen?
Ja
Nein
Können Sie sich schlecht längere Zeit konzentrieren?
Ja
Nein
Sind sie kurzsichtig?
Ja
Nein
Haben Sie eine Beinlängendifferenz?
Ja
Nein
Wurde bei Ihnen eine Beckenschiefstellung festgestellt?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Rückenproblemen?
Ja
Nein
Legen Sie das Blatt beim Schreiben "schief"?
Ja
Nein
Haben Sie eine rechts-links Differnzierungsschwäche?
Ja
Nein
Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Fangen und/oder Werfen?
Ja
Nein
Würden Sie sagen, Sie haben tendenziell eher einseitige Körperprobleme?
Ja
Nein
Sind Ihre Schuhe auffällig einseitig abgelaufen?
Ja
Nein
Kommen Sie im Straßenverkehr beim Schulterblick leicht aus der Fahrspur?
Ja
Nein
Haben Sie Löcher in Socken/Schuhen am großen Zeh?
Ja
Nein
Vermeiden Sie enge Kleidung?
Ja
Nein
Liegt eine Intoleranz gegen Casein / Gluten vor?
Ja
Nein
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