Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte

Bitte schicken Sie den ausgefüllten Fragebogen vor dem Erstgespräch bzw. vor der Behandlung für eine mögliche KinFlex® Reflextherapie an mich ab.

Bei mindestens 5 Ja-Antworten lohnt es sich, einen Termin zu vereinbaren 🙂

Gab es während der Schwangerschaft Auffälligkeiten körperlichen oder psychischen Ursprungs?

Ja Nein Weiß ich nicht

Gab es Komplikationen bei der Geburt? (Zange / Saugglocke / Nabelschnur um den Hals / sonstiges)

Ja Nein

Sind Sie mahr als 2 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zur Welt gekommen

Ja Nein

Kamen Sie durch einen Kaiserschnitt zur Welt? (Wunschkaiserschnitt, Notkaiserschnitt, medizinisch geplanter Kaiserschnitt)

Ja Nein

War der Geburtsvorgang ungewöhnlich lange / kurz?

Ja Nein Weiß ich nicht

Wurde die Wehentätigkeit durch Medikamente gefördert/gehemmt?

Ja Nein

Liegt eine Diagnose vor wie t.B. LRS, AD(H)S?

Ja Nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Ja Nein

Wenn ja, welche

Reagieren Sie besonders empfindlich auf Geräusche?

Ja Nein

Reagieren Sie besonders empfindlich auf Helligkeit / Licht?

Ja Nein

Haben Sie schnell/häufig Angst?

Ja Nein

Haben Sie Gleichgewichtsprobleme? Schwindel?

Ja Nein

Leiden Sie unter Reiseübelkeit?

Ja Nein

Sind Sie leicht reizbar oder wütend?

Ja Nein

Können Sie schlecht mit Veränderungen umgehen? (entgegen der Routine)

Ja Nein

Leiden Sie an Asthma, Allergien oder sind häufig erkältet?

Ja Nein

Haben Sie häufig Verspannungen im Schulter- und/oder Nackenbereich?

Ja Nein

Haben Sie Artikulationsprobleme? (Lispeln, Stottern, ...?)

Ja Nein

Kauen Sie an Stiften und/oder Fingernägeln?

Ja Nein

Drücken Sie beim Schreiben den Stift sehr fest auf?

Ja Nein

Beobachten Sie bei sich eine eher unkoordinierte Grob- / Feinmotorik?

Ja Nein

Knirschen Sie (nachts) mit den Zähnen?

Ja Nein

Rollen Sie beim Gehen Ihre Zehen ein?

Ja Nein

Haben Sie Orientierungsschwierigkeiten?

Ja Nein

Haben Sie eine eher schlechte Raumoirientierung?

Ja Nein

Schlingen Sie beim Sitzen die Beine um die Stuhlbeine oder sitzen gerne auf einem Bein?

Ja Nein

Haben Sie Schwierigkeiten beim Brustschwimmen?

Ja Nein

Können Sie sich schlecht längere Zeit konzentrieren?

Ja Nein

Sind sie kurzsichtig?

Ja Nein

Haben Sie eine Beinlängendifferenz?

Ja Nein

Wurde bei Ihnen eine Beckenschiefstellung festgestellt?

Ja Nein

Leiden Sie unter Rückenproblemen?

Ja Nein

Legen Sie das Blatt beim Schreiben "schief"?

Ja Nein

Haben Sie eine rechts-links Differnzierungsschwäche?

Ja Nein

Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Fangen und/oder Werfen?

Ja Nein

Würden Sie sagen, Sie haben tendenziell eher einseitige Körperprobleme?

Ja Nein

Sind Ihre Schuhe auffällig einseitig abgelaufen?

Ja Nein

Kommen Sie im Straßenverkehr beim Schulterblick leicht aus der Fahrspur?

Ja Nein

Haben Sie Löcher in Socken/Schuhen am großen Zeh?

Ja Nein

Vermeiden Sie enge Kleidung?

Ja Nein

Liegt eine Intoleranz gegen Casein / Gluten vor?

Ja Nein

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Ihr Name

Anerkennung der Datenschutzvereinbarung

Ja, ich stimme der Datenschutzerklärung und der damit verbundenen Datenverarbeitung zu.

Folge mir auf:

Ich melde mich bei dir

Vielen Dank für die Übersendung deines Formulars!

Fragebogen zur Entwicklungsgeschichte

Folge mir auf:

© 2022 Alle Rechte vorbehalten